西藏自治区医疗保障局
健康委员会西藏自治区市场监督管理局关于公布西藏自治区新增和停用口腔种植医疗服务价格项目的通知藏医保〔
2023〕23号各地（市）医疗保障局、卫生健康委员会、市场监督管理局，各级各类医疗机构：为进一步贯彻落实国家医疗保障局《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》（医保发〔2022〕27号）要求，从严从实做好口腔种植医疗服务价格全流程费用调控工作，改进和加强口腔种植医疗服务价格项目管理，促进我区医疗机构规范诊疗和服务收费行为，结合全区实际，对口腔种植医疗服务项目和价格进行了调整规范，现将有关事项通知如下：
一、规范调整口腔种植类医疗服务价格项目本次
共调整口腔种植类医疗服务价格项目39项，其中新增15项口腔种植类医疗服务价格项目；停用“种植治疗设计”、“牙种植体植入术”等10项口腔种植专用医疗服务价格项目；修订
14项原有口腔医疗服务价格项目。种植体植入费（全牙弓）和种植牙冠修复植入费（固定咬合重建）2项医疗服务价格项目执行市场调节价，各级公立医疗机构应综合考虑服务成本、患者需求等因素，自主确定执行标准，执行前向同级医疗保障、卫生健康和市场监管部门报备。现有其他口腔类医疗服务价格项目的项目内涵，若已包含在15项新增口腔种植医疗服务价格项目内涵里的，在开展口腔种植医疗服务时相关项目不再与上述15个项目同时计费（详见附表）。
二、强化口腔种植等医疗服务价格调控
（一）制定公立医疗机构口腔种植医疗服务价格全流程调控目标。按照“诊查检查+种植体植入+牙冠置入”
的医疗服务价格实施整体调控，确定我区三级公立医疗机构单颗常规种植全流程医疗服务费用不超过3990元（包含种植全过程的诊查费、生化检验、影像检查费、种植体植入费、牙冠置入费、扫描设计建模费、麻醉费、药品费等总和）。（二）规范民营医疗机构价格管理。
民营医疗机构口腔种植牙等医疗服务价格实行市场调节，定价应遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，对比本地公立医疗机构，制定符合市场竞争规律和群众预期的合理价格，鼓励民营医疗机构按照不超过同级公立医疗机构种植类医疗服务项目价格的最高限价，制定本医疗机构的医疗服务项目价格。民营医疗机构应严格规范自身价格行为，不得以虚假或具有误导性的“补贴”“低价”
等价格手段，诱导欺诈患者。
三、施行时间
本通知施行时间为我区口腔种植体系统集中带量采购中选结果落地起执行（具体时间另行通知），试运行期两年。试行期间如遇重大事项，各地（市）医疗保障部门、卫生健康部门和市场监管部门应及时向自治区医疗保障局报告。
四、其他
公立医疗机构应严格执行价格公示和明码标价制度，接受社会监督。
市场监管部门要加强对各级各类医疗机构价格行为和不正当竞争行为的监管，依法严肃查处不执行政府指导价、不按规定明码标价等各类违法行为。
凡以前规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。执行期间如遇国家和自治区出台新规定，从其规定。附件：1.新增口腔种植类医疗服务价格项目表2.停用口腔种植类医疗服务价格项目表3.修订口腔类医疗服务价格项目表
自治区医疗保障局
自治区卫生健康委员会
自治区市场监督管理局
2023年3月31日附件1新增口腔种植类医疗服务价格项目表序号项目编号项目名称项目内涵除外内容计价单位
价格（元）计价说明三级医院
一、二级医院
1XSS300177种植体植入费（单颗）指口腔单颗种植体植入。含方案设计建模、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理、手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。不包括拔牙、牙周洁治、根管治疗、植骨、软组织移植。
种植体系统牙位
16501402种植体即刻种植加收30%;
颅颌面种植体植入加收100%。
2XSS300178种植体植入费（全牙弓）指对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行种植体的植入以实现桥式修复。含方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。不含口腔医学3D建模、3D模型打印、3D导板打印；
不包括拔牙、牙周洁治、根管治疗、植骨、软组织移植。
种植体系统例市场调节价市场调节价上下颌分别进行桥式修复的，分别计价。种植体即刻种植加收30%;
颅颌面种植体植入加收80%;
种植体倾斜植入加收50%。
3XSS300179种植牙冠修复置入费（单颗）指种植体上部固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。
冠（义齿）牙位1000
8
50即刻修复置入加收30%;
临时冠修复置入按30%收费。
4XSS300180种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）指种植体上部不超过一个象限的连续固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。
冠（义齿）牙位1000
850即刻修复置入加收30%;
临时冠修复置入按30%收费。
5XSS300181种植牙冠修复植入费（固定咬合重建）指对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。义齿件市场调节价市场调节价即刻修复置入加收30%。
6XSS300182种植可摘修复植入费指种植体上部可摘修复体的置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、试排牙、模型制作、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。义齿件38003230即刻修复置入加收30%。
7XSS300183口腔内植骨费（简单）通过手术方式，对轻度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。
骨修复材料、螺钉牙位1000
850与种植体同时植入，上颌窦底剩余牙槽嵴高度≥5mm。
8XSS300184口腔内植骨费（一般）通过手术方式，对中度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，骨劈开／骨挤压，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。
骨修复材料、螺钉牙位18001530不与种植体同时植入，局限于水平骨缺损，上颌窦底剩余牙槽嵴高度＜5mm。
9XSS300185口腔内植骨费（复杂）通过手术方式，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，自体骨移植、植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗。
骨修复材料、螺钉、钛网牙位30002550不与种植体同时植入，局限于水平骨缺损，上颌窦底剩余牙槽嵴高度<5mm。上颌窦囊肿摘除加收30%;
口腔以外其他部位取骨加收50%。
10XSS300186种植体周软组织移植费指通过局部软组织移植，改善治疗部位及周围软组织状况，达到治疗所需软组织条件。含方案设计、切开、翻瓣、供软组织制备、组织固定、缝合及处置等手术步骤人力资源和基本物资消耗。
骨修复材料牙位20001700
11XSS300187种植体取出费指拆除患者口腔内已植入且无法继续使用的种植体，含种植体拆除操作步骤的人力资源和基本物资消耗。
牙位600
510
12XSS300188种植牙冠修理费指对产品保质保修条件外，种植牙冠脱落、崩瓷、嵌食、断裂等机械性或器质性损坏进行修理，恢复正常使用。含种植修复置入体的检查、拆卸、修补、置入等人力资源和基本物资消耗。
基台、螺丝牙位800
680
13XSS300189医学3D建模（口腔）指利用医学影像检查等手段获得患者特定部位的真实信息。通过数字技术构建的虚拟3D模型、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够满足疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的需要。含数字化扫描、建模、存储、传输，装置设计等步骤的人力资源和基本物资消耗。例267
227
14XSS300190医学3D模型打印（口腔）将虚拟3D模型打印或切削制作成仅用于口腔疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的实体模型。含3D打印或切削制作的人力资源和基本物资消耗。件340
289单颗常规种植使用该项目，按7%收费。
15XSS30019100医学3D导板打印（口腔）将虚拟3D模型打印或切削制作成用于治疗部位、确保植（置）入物精准到达和处理预定位置的实物模板或手术操作对治疗部位进行精确处理。含3D打印或切削制作的人力资源和基本物资消耗。
件14001190单颗常规种植使用该项目，按7%收费。附件2停用口腔种植类医疗服务价格项目表序号编码项目名称项目内涵除外内容计价单位最高限价说明三级医院二级医院一级医院
1310509001种植治疗设计含专家会诊、X线影像分析、模型分析次120
10284CT颌骨重建模拟种植设计加收
2310523001种植模型制备含取印膜、灌模型、做蜡型、排牙、上架唇侧Index材料单颌100
85
70
3310523002外科引导板含技工室制作、临床试戴唇侧Index材料、光固化基板、热压塑料板、自凝塑料、金属套管。单颌60
51
42
4310523003种植过渡义齿含技工室制作、临床试戴义齿修复材料、进口软衬材料。每牙55
47
39
5310523005种植覆盖义齿包括：
1.全口杆卡式；
2.磁附着式；
3.套筒冠特殊材料单颌240204168
6
310523006全口固定种植义齿单颌
7
330609001牙种植体植入术种植体次260221182
8
330609007缺牙区游离骨移植术含取骨术、植骨术；包括外置法、内置法、夹层法。
次500425350
9330609010种植体二期手术含牙乳头形成及附着龈增宽；不含软组织移植术。基台次280238196
10330609011种植体取出术指失败种植体、折断种植体及位置、方向不好无法修复的种植体的取出次120
10284附件3修订口腔类医疗服务价格项目表序号编码项目名称修订后项目内涵除外内容计价单位
价格（元）三级医院
一、二级医院说明
1
330609002上颌窦底提升术通过手术方式，提升上颌窦粘膜，达到在上颌骨手术过程中对上颌窦粘膜的保护。所定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，取骨、植骨，上颌窦底粘膜提升，关闭缝合等手术步骤人力资源和基本物资消耗。侧700
595
2330609004骨劈开术通过手术方式，对颌骨骨量缺损区行骨劈开，达到治疗所需骨组织条件。所定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，骨劈开，关闭缝合等手术步骤人力资源和基本物资消耗。次420
357
3
330609005游离骨移植颌骨重建术通过制取游离骨，移植至颌面部对颌骨缺损进行修复、重建。所定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路，取骨、植骨、骨坚固内固定等手术步骤人力资源和基本物资消耗。游离骨移植颜面部重建术参照执行。
固定用钛板及钛螺钉。
次19001615
4
330609006带血管游离骨移植颌骨重建术通过制取带血管的游离骨瓣，移植至颌面部对颌骨缺损进行修复、重建。所定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路，取骨、植骨、血管吻合、骨坚固内固定等手术步骤人力资源和基本物资消耗。带血管游离骨移植颜面部重建术参照执行。
特殊吻合线、吻合环。
次23001955
5330609012骨挤压术通过手术方式，对颌骨骨质疏松区行骨挤压，达到治疗所需骨密度条件。所定价格涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，骨挤压，关闭缝合等手术步骤及人力资源和基本物资消耗。次420
357
6
3
10
511002复杂充填术所定价格涵盖含龋齿的特殊检查（如检知液、光纤透照仪、电活力测试等）备洞、酸蚀、粘接、垫底、洞形设计和充填;包括II、III、IV类洞及大面积缺损的充填、化学微创祛龋术。特殊材料每牙140
119
7310513001洁治包括超声洁治或手工洁治，含特殊仪器等步骤人力资源和基本物资消耗。每牙
65.1
8310513002龈下刮治包括龈下超声刮治或手工刮治，含特殊仪器等步骤人力资源和基本物资消耗。每牙
97.65
9310511016根管预备所定价格涵盖含髓腔预备、根管测量、根管疏通、机动根管预备、根管冲洗、超声荡洗，含特殊仪器等步骤人力资源和基本物资消耗。
每根管6857.8
10
330604005复杂牙拔除术所定价格涵盖包括正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙－骨间骨性结合、与上颌窦关系密切、与神经管关系密切、增龄性变化等所致的拔除困难，含特殊仪器等步骤人力资源和基本物资消耗。特殊药物每牙180
153
11
330605034舌下腺切除术所定价格涵盖包括舌动脉、舌神经、颌下腺导管的解剖保护等手术步骤人力资源和基本物资消耗。次800
680
12
330605036颌下腺切除术所定价格涵盖包括面动脉、下颌缘支神经、舌神经、颌下腺导管分支的解剖保护等手术步骤人力资源和基本物资消耗。次900
765
13
330608001口腔颌面软组织清创术（大）所定价格涵盖包括伤及两个以上解剖区的多层次复合性或气管损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除。保护颌面部重要解剖等手术步骤人力资源和基本物资消耗。次650
552.5
14
330605027腮腺浅叶肿物切除术所定价格涵盖包括腮腺区肿物切除、腮腺浅叶切除、浅叶腺体切除及面神经松解减压术；不含面神经修复术等手术步骤人力资源和基本物资消耗。
次14001190