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</p><div><div><p><span>各市医疗保障局，山西省医疗保险管理服务中心：</span></p>
为规范我省长期护理保险经办工作，提高经办管理服务效能，保障参保人合法权益，现将《长期护理保险经办规程（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
2026年7月24日
第一章 总 则
第一条 为规范我省长期护理保险（以下简称长护险）经办工作，提高经办服务管理效能，根据《国家医疗保障局办公室关于印发<长期护理保险经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2024〕22号）、《中共山西省委办公厅 山西省人民政府办公厅关于印发<山西省加快建立长期护理保险制度实施方案>的通知》、山西省医疗保障局等8部门《关于贯彻落实<山西省加快建立长期护理保险制度实施方案>的通知》等文件要求，结合我省经办业务实际，制定本规程。
第二条 本经办规程适用于山西省内开展长护险工作的各统筹地区。
第三条 坚持依法规范，确保长护险经办有序开展；坚持政府主导，构建以政府经办为基础、社会力量为补充的经办体系；坚持以人为本，提供便民高效的经办服务；坚持统筹推进，各方联动，提升管理效能。
第四条 省级医疗保障经办机构负责全省长护险经办工作的统筹管理，组织制定经办规程，指导各统筹地区做好长护险经办服务管理工作。各统筹地区医疗保障经办机构按照经办规程负责具体落实，主要包括：参保缴费、定点评估机构和定点长护服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统建设以及对商保公司等第三方机构的考核管理等。
第五条 各统筹地区医疗保障经办机构应规范服务管理行为，加强内部管理，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制。第二章 参保缴费
第六条 长护险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。
第七条 参保范围。用人单位（包括企业、事业单位、机关、社会组织）以及单位职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民等按照属地管理原则，参加长护险。
第八条 参保登记。用人单位以及单位职工、退休人员办理长护险参保登记手续有关事项与职工基本医疗保险（以下简称职工医保）保持一致；参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员同步参加长护险；参加职工医保的灵活就业人员按单位长护险政策参加长护险，参加居民医保的灵活就业人员按未就业人员长护险政策参加长护险；参加居民医保的18周岁以下（指待遇享受年度1月1日前未满18周岁人员）未就业人员在医保经办机构履行绑定手续后，可跟随父母或其他法定抚养人等参保（不单独缴费享受未就业居民医保待遇标准），孤儿、事实无人抚养儿童中无法跟从参保的，依据部门资料或相关材料可视同参保。
第九条 缴费费率。单位职工长护险费率为0.3%，用人单位和职工按月共同缴费，同比例分担，各为0.15%。
退休人员长护险费率为0.15%，个人按月缴费，原用人单位不缴费。
参加职工医保的灵活就业人员同单位职工费率政策；参加居民医保的灵活就业人员同未就业城乡居民参保政策。
未就业城乡居民费率为0.3%，筹资由个人缴费和政府补助合理分担，分担比例为1:1。各统筹地区建立长护险当年，未就业人员缴费率减半从0.15%起步，用5年时间逐步过渡到0.3%。
职工医保（含生育保险）单位费率超过6.5%，且平移费率后统筹基金当期不赤字、累计结余可支付月数不少于12个月的统筹地区，建立长护险制度当年可平移不高于0.15%的职工医保单位费率，用作长护险单位费率。
职工基本医疗保险个人账户可以用于本人及近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长护险的个人缴费。
第十条 缴费基数。单位职工同职工医保缴费基数，退休人员为本人上年度12月份基本养老金（当年退休人员按照每月领取的个人基本养老金），参加职工医保的灵活就业人员缴费基数不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，未就业城乡居民为公布的全省上年度城乡居民人均可支配收入。
通过数据共享方式，省级医疗保障经办机构在医保系统按年或按月匹配生成全省退休人员缴费基数。无法匹配生成缴费基数的退休人员，由单位核实填报。退休人员缴费基数均需通过网厅等方式经单位确认。
第十一条 缴费方式。单位职工缴纳的单位和个人费用随同职工医保向税务部门一并缴纳，职工个人需缴纳的长护险费，也可由各统筹地区医疗保障经办机构按月从职工医保个人账户代扣代缴。退休人员缴费部分经本人同意，费款由各统筹地区医疗保障经办机构在基本医保按月定额划入个账时同步代扣代缴，也可由发放基本养老金的社保经办机构从其基本养老金代扣代缴或本人通过现金等方式缴纳；未就业城乡居民缴费随同居民医保个人部分缴费一并缴纳。
第十二条 补缴退费。参保人员长护险补缴及退费的具体流程，参照基本医疗保险有关规定执行。第三章 失能评估
第十三条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能，经医疗机构或康复机构规范诊疗，失能状态持续6个月以上的，可申请长护险失能等级评估。
第十四条 评估对象或其监护人、委托代理人自愿向各统筹区医疗保障经办机构提出评估申请，提交相关材料，主要包括：
（一）《长期护理失能等级自评表》（附件1）；
（二）《长期护理失能等级评估申请表》（附件2）；
（三）申请人有效身份证件；
（四）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上的病历资料或其他相关证明材料；
（五）由监护人、委托代理人代办的需提供代办人有效身份证件；
（六）其他应提交的材料。（如有民政部门老年人能力评估结果认定为完全失能的，提供相关证明材料）
第十五条 参保人申请失能等级评估时按照评估费标准预缴费用。评估后，应由长护险基金支付的，预缴评估费用按原缴费渠道退还给申请人。
第十六条 有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：
（一）未参加长护险的；
（二）不符合待遇享受条件的；
（三）发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；
（四）申报材料不全或提供虚假材料的；
（五）其他长护险不予受理评估申请的情形。
第十七条 各统筹地区医疗保障经办机构应建立方便群众办事的多元化线上、线下申请受理渠道，能够通过线上获取的，可不要求参保人线下提供。
第十八条 受理审核。各统筹地区医疗保障经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核。申请资料齐全的，按规定受理；申请材料不齐全的，一次性告知申请人需要补充的材料；对申请材料存有疑义的，可通过调查走访等方式进一步核实；不符合申请条件的，应当告知并说明理由。自受理之日起5个工作日内告知受理情况。
第十九条 现场评估。审核通过后，各统筹地区医疗保障经办机构应组织定点评估机构开展评估工作。定点评估机构应指派至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家，暂不具备评估专家上门实施评估条件的，要加快过渡，过渡期1年。
上门评估前，评估对象或其监护人、委托代理人预缴评估费用后，定点评估机构及时开展失能等级评估。评估人员详细查看评估对象病情资料，初步了解评估对象身体情况、失能状况等。评估时，至少须有1名评估对象的监护人或委托代理人在场，且评估对象身体状况可以配合完成评估的，方可进行评估。
现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况。要做好调查笔录和视频录像，据实填写《山西省长期护理保险失能等级评估表》（附件3），并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。
第二十条 提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织至少2名评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。
第二十一条 公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，各统筹地区医疗保障经办机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督，公示期不少于7日。
经公示无异议的，或评估结论不符合待遇享受条件的，定点评估机构出具《长期护理失能等级评估结论书》（附件4）并加盖公章。各统筹地区医疗保障经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。
第二十二条 评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议并填写《长期护理保险护理服务建议》（附件5）。
第二十三条 各统筹地区医疗保障经办机构应按照便民高效的原则，优化评估经办服务流程，明确办理时限要求，原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。特殊情况，可以延长10个工作日。
第二十四条 有下列情形之一的，可按规定组织复评：
（一）评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可自收到失能等级评估结论书之日起15个工作日内，向各统筹地区医疗保障经办机构提出复评申请并提交《长期护理失能等级复评申请表》（附件6），预缴评估费用。
（二）第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向各统筹地区医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，各统筹地区医疗保障经办机构组织复评。
复评时，原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论，并将《长期护理失能等级评估结论书》（附件4）送达申请人。
第二十五条 参保人员失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，或终止评估超过6个月的，可向各统筹地区医疗保障经办机构申请重新评估，提交《长期护理失能等级复评申请表》（附件6），预缴评估费用。各统筹地区医疗保障经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，各统筹地区医疗保障经办机构应当组织重新评估。
第二十六条 各统筹地区医疗保障经办机构按照医疗保障行政部门确定的评估结论有效期开展工作。重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年。
第二十七条 评估有效期届满前，各统筹地区医疗保障经办机构应组织对需继续享受长护险待遇的参保人员进行重新评估。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。
第二十八条 重新评估的现场评估、提出结论、公示与送达等流程、标准与初次评估一致。重新评估结论与此前评估结果不一致的，自重新评估结论作出次月起按新失能等级享受相应的长护险待遇；认定不符合待遇享受条件的，自重新评估结论作出次日起停止享受长护险待遇。
第二十九条 符合长护险申请条件的，由民政部门老年人能力评估结果认定为完全失能的，提供相关证明材料，可免于重复评估，直接作为长护险待遇核定的参考依据；民政部门老年人能力评估结果认定为重度失能的，需要履行正常评估流程。
第三十条 评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：
（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；
（二）无正当理由不配合失能等级评估的；
（三）在评估过程中弄虚作假或干扰评估的；
（四）其他原因导致失能等级评估终止的。
第三十一条 参保人员或其监护人不按要求配合做好复评和重新评估工作的，各统筹地区医疗保障经办机构可视情暂缓或取消其长护险待遇享受。
第四章 评估机构协议管理
第三十二条 长护险失能等级评估机构按照山西省《长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》规定，实行定点管理。各统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，并依服务协议进行管理。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。
第三十三条 申请成为定点评估机构，应具备山西省《长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》规定的业务范围、场地及人员配备、信息系统、管理制度等基本条件。
第三十四条 评估机构可自愿向各统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请，各统筹地区医疗保障经办机构受理申请后，应及时组织初步审核。对申请材料齐全且符合规定的，提供受理回执单（附件7）；对申请材料不全的，应当一次性书面告知需要补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。
第三十五条 定点评估机构准入流程：
（一）综合审核。各统筹地区医疗保障经办机构组织审核小组对申请定点的评估机构参照《长期护理保险定点失能等级评估机构评估表》（附件8）进行书面查验、现场核查、集体评议。审核小组成员由从事长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关工作人员组成。审核时间自受理申请材料之日起不超过30个工作日，评估机构补充材料时间不计入审核期限。
（二）定点公示。各统筹地区医疗保障经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核通过的，应将其纳入拟签订评估服务协议评估机构名单，并向社会公示，公示期不少于7日；对有异议或举报的，按规定核查处理。审核未通过的，应书面告知其理由。
（三）协议签订。各统筹地区医疗保障经办机构与通过审核、公示的评估机构协商谈判。达成一致的，由各统筹地区医疗保障经办机构与评估机构签订评估服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订评估服务协议的，协议期一般为1年；续签的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。
协议续签由定点评估机构提前3个月向各统筹地区医保经办机构提出申请，双方就协议续签事宜进行协商谈判，根据协议履行情况和绩效考核等情况决定是否续签。协商一致的可续签协议，未达成一致的，协议到期后自动终止。定点评估机构自愿中止协议、解除协议或不再续签的，应提前3个月向各统筹地区医疗保障经办机构提出申请。
第三十六条 各统筹地区医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单，包括法定代表人、联系电话、地址、机构性质等信息。
第三十七条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等资料的留存归档，并定期报各统筹地区医疗保障经办机构备案归档。
第三十八条 定点评估机构应配合各统筹地区医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽查、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第三十九条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长护险经办工作。第五章 护理服务
第四十条 长护险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）提供的服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。
（一）居家护理，是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。
（二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。
提供居家护理或者社区护理服务的定点长护服务机构应当配备专业护理服务团队，长期照护师等护理服务人员不少于4人；具备医疗资质的，医护人员不少于2人。
（三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。
提供机构护理服务的定点长护服务机构应当配备长期照护师等护理服务人员及设施设备，其中具备医疗资质的，医师和护士（师）各不少于2人。长期护理服务能力在100（含）人以上的，应当成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。
第四十一条 失能评估通过后由各统筹地区医疗保障经办机构与参保人员或其监护人、委托代理人商定护理服务方式，在参保人员自主选择定点长护服务机构基础上，由各统筹地区医疗保障经办机构予以派单。
第四十二条 长护服务机构为参保人建立档案信息，填写《长期护理保险失能人员档案信息表》（附件9）。长护专员结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调后，形成护理服务计划，填写《长期护理保险护理服务计划表》（附件10），明确服务的类型、频次、时长、配比等，经参保人员或其监护人、委托代理人确认后，自评定结论作出的次月起享受长护险待遇。
定点长护服务机构应按照护理服务计划，为参保人员提供相应的长期护理服务，填写《长期护理保险服务记录单》（附件11），每日准确、及时、完整地记录参保人员的护理服务项目、服务价格、服务时间等服务内容，并及时上传至信息管理系统。按月填送《长期护理服务月度汇总表》（附件12）。定点长护服务机构应合理服务、合理收费，严格执行长护险服务项目等目录，优先使用目录内项目服务。定点长护服务机构提供长护险保障范围外的服务事项应事先征得参保人员或其监护人、委托代理人书面同意。
第四十三条 参保人员在享受护理服务前应由本人或其监护人、委托代理人主动表明参保身份，出示有效身份证件或参保凭证，遵守护理服务享受的有关流程和规范。
第四十四条 失能人员可根据自身需求变更护理服务类型，并自办理变更手续次月起享受变更后的待遇。一个自然年度内原则上护理服务类型变更次数不超过2次。
第四十五条 享受长护险待遇的参保人员出现下列情形之一的，终止或中止待遇享受：
（一）参保人员死亡的；
（二）经重新评估不符合待遇享受条件的；
（三）参保人员中止参保或中断缴费的；
（四）因病情需要住院治疗期间；
（五）法律法规和政策规定的其他情形。
第四十六条 因病情需要到医疗机构住院治疗，定点长护服务机构应从参保人住院次日起暂停长护险服务待遇，从出院之日起恢复待遇。
第六章 定点服务机构协议管理
第四十七条 长护服务机构按照山西省《长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》规定，实行定点管理。各统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点长护服务机构，签订长护协议，并依协议进行管理。
第四十八条 符合山西省《长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》申请条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向各统筹地区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构。
第四十九条 定点长护服务机构确定流程如下：
（一）受理申请。长护服务机构提出定点申请，各统筹地区医疗保障经办机构应及时受理并组织对申请材料进行形式审查。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。
（二）综合审核。形式审查通过后，各统筹地区医疗保障经办机构应当通过书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。审核小组成员由长护管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。
审核结果分为合格和不合格。各统筹地区医疗保障经办机构应当将审核结果报同级医疗保障行政部门备案。对审核合格的，将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并在3个工作日内向社会发布公示，公示时间不少于5个工作日，公示后将结果报医疗保障行政部门。对审核不合格的，应当告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次提出定点管理申请。
（三）协商谈判。各统筹地区医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，由各统筹地区医疗保障经办机构与长护服务机构签订长护协议并向同级医疗保障行政部门备案。长护协议明确双方的责任、权利和义务，主要内容除护理管理、费用结算、违约处理等基本内容外，还应明确协议变更、终止、争议处理等内容，并根据长护险政策和管理的需要及时补充完善。首次签订协议的，协议期一般为1年；续签协议的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，协议期最长不超过3年。若长护服务机构在公示后3个月内不签订服务协议的，视作放弃定点资格。
（四）信息公布。各统筹地区医疗保障经办机构应当向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或其监护人、委托代理人选择。
第五十条 定点长护服务机构设立分支机构或者多个站点的，新增机构（站点）应当按要求逐一申请定点管理。
第五十一条 定点长护服务机构应当建立与长护险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员。定点长护服务机构应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。
定点长护服务机构应按规定悬挂统一的定点标识。
第五十二条 定点长护服务机构应当配合各统筹地区医疗保障经办机构开展长护险费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作，及时向医疗保障部门提供长护险基金使用监督管理及协议管理的所需信息。第七章 基金管理
第五十三条 各统筹地区医疗保障经办机构提供长护险服务，负责长护险参保、个人权益记录、待遇给付等工作。
第五十四条 各统筹地区医疗保障经办机构做好长护险参保人的权益记录工作，按规定做好待遇给付，实行“一人一档”管理。
第五十五条 长护险基金应存入社会保险基金财政专户，做到单独建账，独立核算。
第五十六条 各统筹地区医疗保障经办机构按规定编制下一年度长护险基金预算草案，做好长护险基金预算管理相关工作。
第五十七条 各统筹地区医疗保障经办机构做好结算申报、费用初审、费用复核、费用拨付等工作，具体流程如下：
（一）结算申报。定点评估机构应按要求及时报送评估费用清单（或规范票据），并对其真实性负责。定点长护服务机构应按要求及时报送护理服务清单（或规范票据）、服务项目费用结算明细、护理人员等信息，并对其真实性负责。有条件的统筹地区，定点评估机构应通过信息系统按要求及时上传评估费用明细。定点长护服务机构应通过信息系统按要求及时上传护理服务费用明细、服务项目费用结算明细、护理人员等信息，按时进行系统对账。对账成功后，参照《定点评估机构评估费用结算申报表》（附件13）、《定点长护服务机构护理费用结算申报表》（附件14）生成结算申报表，定点评估机构和定点护理服务机构通过信息系统完成申报。
（二）费用初审。初审人员对评估费用、长护服务费用进行初审，并提出结算建议。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。
（三）费用复核。复核人员负责对拟结算的评估费用、长护服务费用进行复核。
（四）费用拨付。各统筹地区医疗保障经办机构按协议约定及时足额向定点机构拨付长护险费用，评估和护理费用的拨付表可参照《定点评估机构评估费用拨付表》（附件15）、《定点长护服务机构护理费用拨付表》（附件16）。
第五十八条 参保人员发生的符合规定的评估费、护理服务费，由医疗保障经办机构与定点评估机构、定点长护服务机构按月结算。应由个人承担的评估费、护理服务费，由参保人员或其家庭支付给定点评估机构、定点护理服务机构。
第五十九条 各统筹地区医疗保障经办机构可将定点评估机构和定点长护服务机构日常申报的结算费用按不超过5%的比例预留，作为服务质量保证金，质量保证金返还与考核结果挂钩。
第六十条 下列费用不纳入长护险基金支付范围：
（一）在非定点长期护理服务机构发生的服务费用；
（二）机构床位费、膳食费等非护理服务费用；
（三）应由医疗保险、生育保险、工伤保险及公共卫生负担的医疗、护理、康复等费用；
（四）应由第三方依法承担的护理费用；
（五）在境外发生的护理费用；
（六）法律法规和政策规定的其他不予支付的费用。
领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险护理服务待遇。
第六十一条 各统筹地区医疗保障经办机构应建立基金管理运行分析制度，定期对基金收支及使用情况进行统计分析。
第六十二条 各统筹地区医疗保障经办机构应当建立健全内部控制制度，明确对定点评估机构和定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立完善风险防控机制。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。
第六十三条 各统筹地区医疗保障经办机构应当落实长护险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长护险费用。第八章 审核核查
第六十四条 各统筹地区医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对定点评估机构及评估人员、定点长护服务机构进行履约管理。
第六十五条 各统筹地区医疗保障经办机构要加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等管理，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等；对参保人员享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。
第六十六条 各统筹地区医疗保障经办机构发现参保人员违规的，可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施，并将有关参保人员违规信息推送至各统筹地区长护险定点评估机构和定点长护服务机构，视情节告知所在街道、村（居）委。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。
第六十七条 各统筹地区医疗保障经办机构通过建立违约金机制等，加强对定点机构协议履行、服务质量等情况的考核，并建立动态管理机制。考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩。考核情况报同级医疗保障行政部门。
第六十八条 定点评估机构、定点长护服务机构违反长护险相关规定和服务协议约定的，由各统筹地区医疗保障经办机构追回违规费用，按服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门。
造成长护险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事长护险定点评估机构和定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停3个月至12个月长护险基金支付资格，情节严重的，限制1年至3年从事长护险失能等级评估和护理服务工作。
第六十九条 因各种原因发生服务协议关系中止或解除等情形的，应当按照服务协议及时处理。各统筹地区医疗保障经办机构作出中止或解除协议等处理时，应向同级医疗保障行政部门报备。
第七十条 涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人员，应期满后向各统筹地区医疗保障经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复长护险基金使用资格。
第七十一条 各统筹地区医疗保障经办机构应加强对长护险基金的运行监测，开展异常数据筛查。
第九章 信息化和档案管理
第七十二条 长护险信息化建设要依托全国统一的医保信息平台，按照信息化、标准化相关工作要求，统一进行规划设计和建设，并探索与人社、卫健、民政等行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享等工作。
第七十三条 定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台长护险功能模块联通，并按规定及时全面准确向长护险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。
第七十四条 定点评估机构、定点长护服务机构应强化全国统一的医保信息平台长护险功能模块应用，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。
第七十五条 省级医疗保障部门在全国统一的医保信息平台长护险功能模块基础上应按照已有功能应用尽用、定制开发最小必须、差异需求国家审核的原则开展落地应用。长护险功能模块包含资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计等功能。
第七十六条 各统筹地区医疗保障经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。
第七十七条 定点评估机构、定点长护服务机构应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长护险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。
第七十八条 持续推进山西省医疗保障信息平台长护险功能模块适老化改造等优化完善工作，提供大字体、大图标、简约菜单、语音视频辅助、风险预警提示等服务，方便参保群众使用。
第七十九条 各统筹地区医疗保障部门建立完善的档案管理制度，包括但不限于档案的归集、存放、整理、查阅、维护等。档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。各统筹地区医疗保障经办机构按照档案管理要求妥善保存档案资料，留档备查。
第八十条 各统筹地区医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长护险电子档案管理制度，规范长护险业务电子文件归档，提升管理效率。
第八十一条 各统筹地区医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长护险“一人一档”数据库。结合医保信息平台参保人基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，形成长护险“一人一档”数据库，提升精细化管理水平。
第八十二条 严格按规定程序向内外提供需查（借）阅的档案，及时办理查（借）阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。第十章 社会参与
第八十三条 各统筹地区医疗保障经办机构可按照规定通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与长护险经办服务。由各统筹地区医疗保障经办机构与第三方机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等。
第八十四条 各统筹地区医疗保障经办机构在具体确定第三方机构时，应充分考虑服务费报价、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况。
第八十五条 在各统筹地区医疗保障经办机构指导下，第三方机构协助开展以下业务：
（一）政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；
（二）配合开展申请受理及材料审核工作；
（三）参与失能评估和护理需求评估工作。派长护专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调，形成护理服务计划；
（四）协助开展失能等级评估机构和长护服务机构定点申请受理、材料初审、综合审核以及失能评估费用、护理服务费用初审等事务性工作；
（五）协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人员失能状态抽查、服务质量检查等工作；
（六）协助开展异议复评、重新评估等工作；
（七）协助做好信息系统运用和档案管理工作；
（八）协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。
第八十六条 各统筹地区医疗保障经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定第三方机构的服务费，并按规定从长护险基金中支付。
第八十七条 第三方机构应设置与长护险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。
第八十八条 各统筹地区医疗保障经办机构对第三方机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化第三方机构激励约束和绩效管理。第十一章 附 则
第八十九条 长护专员是指熟知失能等级评估及护理服务专业知识的第三方机构工作人员，主要职责包括熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。
第九十条 本规程自印发之日起施行，有效期2年。
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